Pneumológ Matula Pápež môže byť v nemocnici ešte ďalšie týždne, pacient s touto diagnózou trpí

Pľúcny lekár a internista Bohumil Matula, ktorý sa venuje diagnostike a liečbe pľúcnych ochorení, v rozhovore vysvetľuje, čo znamenajú výrazy, ktoré Vatikán zverejňuje pri informovaní o zdravotnom stave pápeža.

Lekár, ktorý pôsobí ako primár oddelenia funkčnej diagnostiky v Špecializovanej nemocnici sv. Svorada na Zobore v Nitre, tvrdí, že ak Vatikán hovorí o pápežovej prognóze ako o zdržanlivej, znamená to, že Františkov stav je vážny, ale zatiaľ nie je kritický, aby sme vedeli povedať, že jeho prognóza je fatálna.

Podľa neho zákroky, ktoré Svätý Otec podstupuje, sa poskytujú pri intenzívnej starostlivosti.

V súvislosti s pápežom sa hovorí o neinvazívnej pľúcnej ventilácii. V čom sa líši od invazívnej?

Je to ventilačná podpora dýchania bez toho, aby pacientovi museli zaviesť trubičku do dýchacích ciest, alebo sa urobí tracheostómia. Tracheostómia znamená, že sa do krku urobí dierka a zavedie sa cez ňu kanyla do dýchacích ciest.

To je invazívna ventilácia, pri ktorej je potrebné pacienta uspať, sledovať ho a držať ho v umelom spánku. Pacient sa napojí na prístroje, ktoré preberajú väčšinu dychovej práce.

Neinvazívna ventilácia znamená podporu dýchania tak, že sa do dýchacích ciest aplikujú tlaky a prietoky vzduchu obohatené kyslíkom cez masku. Je to bez toho, aby bolo potrebné dať orotracheálnu rúrku do dýchacích ciest alebo aby bolo treba robiť tracheostómiu.

Pri neinvazívnej ventilácii sa používa maska, ktorá zakrýva nos a ústa, alebo sú celotvárové masky, ktoré zaberú aj oči. Dokonca existujú na to aj špeciálne helmy, ale najčastejšie sa to robí maskou cez nos a ústa.

Prístroj aplikuje isté tlaky, ktoré pomáhajú pacientovi sa nadýchnuť a určitý tlak pomáhajú udržať aj pri výdychu. Ten je dôležitý, aby dýchacie cesty neskolabovali a stále sa udržiavali otvorené pľúcne mechúry. 

Zásadný rozdiel je v tom, že neinvazívna ventilácia podporuje dýchanie bez toho, aby bolo potrebné niečo zaviesť do dýchacích ciest.

Môžeme si pri tom predstaviť masky, ktoré sme videli v televízii počas pandémie, keď pacienti boli akoby v kukle alebo prilbe?

Áno, napríklad, masky sú rôzne. Maska umožňuje, aby vzduch prúdil nosom aj ústami. Niekedy sú masky len na nos, tie sa dávajú ľahším prípadom. Väčšinou sa používa maska, ktorá zakrýva nos aj ústa.

Spomínali ste, že je tam tlak. Ten spôsobuje nejaký plyn?

Prístroj vytvára tlak sám. To je podstata neinvazívnej ventilácie, že je tam tlaková podpora. Prístroj má sám v sebe kompresor, teda zdroj tlaku. Alebo je tlak vytváraný stlačeným vzduchom, ktorý v nemocniciach býva v špeciálnych rozvodoch, na ktoré sa napoja prístroje.

Cíti pri tom pacient nejakú bolesť alebo nepohodu?

Predstavte si, že maskou máte zakryté dýchacie cesty, neviete inak dýchať a prístroj do vás tlačí vzduch, čiže sa vám pomôže nadýchnuť a pri výdychu kladie mierny odpor. Nemusí to byť nepohoda, len sa pacient musí zosynchronizovať s prístrojom, ktorý pomáha človeku nadýchnuť sa a zmierniť dýchavicu.

Pacientovi púšťate stopercentný kyslík?

Málokedy. Do vzduchu, ktorý pacient vdychuje, sa pridáva kyslík od 21 percent až po sto percent. Nastavuje sa to podľa toho, akú má pacient oxygenáciu, teda aké množstvo kyslíka má v krvi. To zisťujeme meraním saturácie alebo aj po odbere z krvi. Zisťujeme, aký je tam parciálny tlak krvných plynov a saturácia. Čiže kyslík sa pridáva podľa potreby, aby sa dosiahla cieľová hodnota saturácie, čiže nasýtenia krvi kyslíkom.

V súvislosti s pápežom sa píše, že pokračuje v terapii a respiračnej fyzioterapii. Čo to znamená?

Respiračná fyzioterapia pomôže jednak optimalizovať dýchanie, dychový vzor a pomôže zlepšiť zapájanie jednotlivých svalov potrebných na dýchanie. Tiež umožňuje zlepšiť efektívnosť kašľa, resp. efektívnosť odstraňovania hlienov z dýchacích ciest.

Niekedy sa na to môžu používať jednoduchšie alebo zložitejšie prístroje, ktoré zvlhčujú hlien alebo ho fragmentujú tak, aby sa dal ľahšie vykašľať.

Pápež tiež dýcha vysokoprietokový kyslík. Ten sa strieda s ventiláciou. V čom je to iné?

Nazýva sa to HFNO (High-Flow Nasal Oxygen) a kombinuje sa väčšinou s neinvazívnou ventiláciou. Pýtali ste sa, či pacient pri ventilácii netrpí. Samozrejme, keď má masku na nose, nemôže jesť a ani poriadne rozprávať a môže ho maska otlačiť, pretože je potrebné ju pripevniť čo najtesnejšie, aby nedochádzalo k fučaniu vzduchu popri kontaktných plochách.

Preto nie je možné nechať túto masku niekoľko hodín bez toho, aby si pacient na chvíľku neoddýchol. Keď mu masku, ktorá zabezpečuje umelú neinvazívnu pľúcnu ventiláciu, dajú dole, tak aby neklesol kyslík v krvi, kombinuje sa to práve s vysokoprietokovým kyslíkom.

Svätý Otec potrebuje vysokoprietokový kyslíkový prístroj a nestačí mu štandardné podávanie kyslíka maskou z ventilu, kde ide kyslík.

HFNO je špeciálny prístroj, ktorý aplikuje vysoké prietoky vzduchu, navyše zohriateho a zvlhčeného, v ktorom je prímes kyslíka od 21 až do sto percent.

Je to oveľa príjemnejšie, kyslík ide cez špeciálnu kanylku zavedenú do nosa. Pacient nemá zakrytý nos a ústa, môže rozprávať a eventuálne aj jesť, aj keď neviem, či sa to celkom jednoducho dá. Ako sme hovorili, využíva sa to v prestávkach medzi neinvazívnou pľúcnou ventiláciou. 

Už to, že Svätý Otec potrebuje túto kombináciu, svedčí o tom, že jeho pľúca nestačia dodávať kyslík do krvi.

Zdravie pápežaFrantišek nahral veriacim zvukový pozdrav. Ide o prvý audiozáznam za tri týždne hospitalizácie

Kolektív autorov

Pápež mal tiež záchvat bronchospazmu. Môžete to vysvetliť?

Bronchospazmus je kŕč priedušiek, ktoré sa náhle uzavrú tým, že sa tam stiahnu svaly. Bronchospazmus nastane niekedy, keď človek vdýchne cudzie teleso alebo dochádza k nemu pri astmatickom záchvate.

Svaly, ktoré sú pekne cirkulárne okolo priedušiek, sa stiahnu a tým sa výrazne zúži ich priesvit. Akoby sme stlačili trubičku a zúžime dýchacie cesty. To je bronchospazmus.

Podľa toho, čo zverejnil Vatikán, tak bol spojený zrejme s kašľom. Nevieme, či bol u pápeža najprv bronchospazmus a potom Svätý Otec vracal a vdýchol čosi z toho obsahu, ktorý sa mu dostal do úst.

Niekedy to môže byť naopak. Kašeľ spôsobí, že človeka napne a vyvráti nejaký obsah a následne sa toho nadýchne. Časť tohto kyslého obsahu sa potom dostane do priedušiek, čo môže spôsobiť ďalší bronchospazmus a pochopiteľne aj chemické podráždenie sliznice dýchacích ciest, zápal a ďalšiu tvorbu hlienov.

Na základe toho, čo som čítal, predpokladám, že sa to tak u pápeža aj dialo. Má veľké množstvo hlienu, ktorý mu museli bronchoskopicky odsávať.

Ďalej čítame v správach z Vatikánu o akútnej respiračnej insuficiencii. Súvisí to so spomínaným bronchospazmom?

Áno, je to spojené aj s bronchospazmom. Keď nedostávate dostatočné množstvo vzduchu do pľúc, tak vám pochopiteľne klesá kyslík. Rozumieme pod tým to, že pľúca nie sú schopné dostatočne vymieňať kyslík a kysličník uhličitý. Respiračná insuficiencia znamená, že v krvi klesá hladina kyslíka.

Akútna je preto, že vznikla náhle. Existujú aj ľudia, ktorí majú chronické pľúcne ochorenia a majú chronickú respiračnú insuficienciu.

Majú trvale nižšie hodnoty kyslíka v krvi alebo môžu mať v krvi zvýšené hodnoty kysličníka uhličitého. Respiračná insuficiencia sa rozdeľuje potom na hypoxemickú alebo hypoxemicko-hyperkapnickú, ak je v krvi zvýšené aj množstvo kysličníka uhličitého.

Pápež to mal akútne, to znamená, že to spravidla vzniká náhle. Či tam bol len pokles kyslíka, alebo aj zvýšená hladina kysličníka uhličitého, z dostupných informácií neviem zistiť.

Keď pacient dostane bronchospazmus, ako sa bráni tomu, aby sa nezadusil? Podávajú sa lieky alebo kyslík?

Pacientovi sa dá liek na uvoľnenie a roztiahnutie svalstva. Najjednoduchšie je dať ho dýchacími cestami, človeku teda dáme vdýchnuť látku, ktorá roztiahne priedušky.

Veľmi dobre to poznajú astmatici. Majú spreje, ktorými pri astmatickom záchvate vdýchnu obláčiky s látkou, ktorá rozťahuje priedušky. Zrejme niečo podobné podali aj Svätému Otcovi.

Je možné dať túto látku aj do žily, ale to je komplikovanejšie, lebo liek nejde priamo do svalov, musí sa to tam dostať krvou. Najjednoduchšie je podať to cez dýchacie cesty a je potom otázka niekoľkých minút, kedy by mal kŕč povoliť.

Horšie je, ak je tam aj opuch sliznice, ktorý zužuje dýchacie cesty. Z dlhodobejšieho hľadiska sa na zabránenie bronchospazmom podávajú kortikoidy. Tie sa tiež podávajú inhalačne, ak nejde o závažnú formu. Ak ide o takýto závažný prípad, podávajú sa do žily alebo perorálne. Predpokladám, že u Svätého Otca idú do žily.

Keď Svätá stolica informuje o stave pápeža, tak správy vždy zakončí slovami, že „prognóza je zdržanlivá“ alebo „prognóza je neistá“. Čo to znamená z lekárskeho hľadiska?

Znamená to, že pápežov stav je vážny, ale zatiaľ nie je kritický, aby sme vedeli povedať, že jeho prognóza je fatálna alebo že sa to skončí zle.

Pneumologička o zdraví pápežaZápal pľúc môže byť fatálny aj pri najlepšej starostlivosti. Veľa závisí od rezerv pacienta aj vyššej moci

Lukáš Kekelák

Takže je to na rozhraní v zmysle, že existuje riziko, že sa to skončí zle, ale stále sa môže Svätý Otec z toho dostať?

Áno, povedal by som, že informácie hovoria asi toto. Stav je vážny, ale nie beznádejný, môže sa skončiť dobre aj zle.

A to, že stav je vážny, je úplne jasné aj z toho, čo sa v informáciách Vatikánu hovorí. Ak má Svätý Otec tak veľa hlienov, ktoré nevie dostať von respiračnou fyzioterapiou, museli mu robiť bronchoskopiu, aby mu poodsávali hlieny, to je už samo osebe znakom, že jeho stav je vážny.

Tieto veci sa už robia v intenzívnej starostlivosti. Aj to, že Svätý Otec potrebuje vysokoprietokový kyslík aj neinvazívnu ventiláciu, tiež hovorí samo osebe, že stav je vážny. Cieľom všetkých opatrení je dosiahnuť, aby sa podarilo zvládnuť zápal pľúc, o ktorom sa hovorí, že ho má.

Ak sú vyvolávateľom zápalu baktérie, tak ako o tom informoval Vatikán, tak pomáhajú antibiotiká, ktoré sú citlivé na tieto baktérie. Predpokladám, že sekrét, ktorý odsajú pri bronchoskopiách, dávajú kultivovať, aby sa zistilo, aké sú tam baktérie, aby liečba bola čo najcielenejšia. Antibiotiká vo svojej podstate pomáhajú organizmu zvládnuť bakteriálnu infekciu.

Zahojenie a potlačenie zápalu je závislé aj od imunitného systému pacienta. Antibiotiká pomáhajú vo veľkej miere, aby zničili čo najväčšie množstvo baktérií. Ale samotný proces hojenia a zvládnutia infekcie musí zvládnuť pacient sám, musí mať na to rezervy a organizmus musí byť schopný to poraziť.

Aj keď je pápež stabilizovaný, tak nevedia jednoznačne povedať, či to dopadne dobre alebo zle. Preto sú všetky vyjadrenia veľmi opatrné.

Celý čas všetky procedúry pomáhajú tomu, aby sa vytvorili podmienky na to, aby to Svätý Otec zvládol. Samotný zápal pľúc je možné vyliečiť.

Nevieme však, aké má on sám rezervy. Ďalšia vec je, či nemá aj ďalšie negatívne zdravotné faktory. Aký je napríklad stav jeho srdca a obehu. To nevieme.

Minulý týždeň sa objavili informácie, že sa mu zhoršila funkcia obličiek. To je tiež istý znak toho, že obličky už mohli byť trošku poškodené tým, že mal málo kyslíka a ich funkcia sa zhoršila.

Ďalšie informácie boli následne priaznivé, až kým nedošlo k bronchospazmu a aspirácii, keď sa ten stav zhoršil. Ale ako mu fungujú ostatné orgány, o tom informácie nemáme. Ak sú aj v tomto smere nejaké známky zlyhávania, tak je to, samozrejme, faktor, ktorý signalizuje horšiu prognózu.

Pápež František má 88 rokov, má diagnózu, o ktorej hovoríme, a v nemocnici je od 14. februára. Ako dlho podľa vašej skúsenosti ešte môže byť pápež hospitalizovaný?

To je veľmi individuálne. Záleží, aký agresívny je vyvolávateľ zápalu pľúc, aký je rozsah poškodenia, v akom rozsahu zápal postihol pľúca, aké sú reparačné schopnosti, ktoré ešte František má. Je to veľmi ťažké povedať.

Fakt, že je tak dlho v nemocnici, bez toho, aby sme dnes jednoznačne hovorili, že došlo k zlepšeniu stavu pápeža, naznačuje, že stav pacienta je vážny a prognóza je zatiaľ, ako hovoria, neistá.

Aj keď je pápež stabilizovaný, tak nevedia jednoznačne povedať, či to dopadne dobre alebo zle. Preto sú všetky vyjadrenia veľmi opatrné. A ani ja to neviem a nedokážem povedať.

Niektoré zápaly pľúc a stav pacienta si vyžadujú, aby sa prešlo na prechodné obdobie od neinvazívnej ventilácie až k invazívnej. Aj vtedy sú pacienti schopní sa z toho dostať. Vždy záleží, akú majú rezervu.

Pápež má 88 rokov, hovorí sa, že má chronické ochorenia ako astmu alebo chronickú obštrukčnú chorobu pľúc v dôsledku postihnutia pľúc v mladosti. To všetko sú nepriaznivé veci. No skutočne si netrúfam odhadnúť, koľko by ešte mal byť v nemocnici.

Takže môže byť v nemocnici ešte aj ďalšie týždne?

Áno, samozrejme, môže byť v nemocnici ešte ďalšie týždne a ja si myslím, že aj bude. A aj keď sa to zvládne, bude potrebovať rekonvalescenciu a tiež fyzioterapiu. Leží a jeho svaly strácajú rýchlo na sile. Bude sa potrebovať z toho spamätať. To môže znamenať ešte pár týždňov.

Druhá vec, do ktorej nevidíme, je, či Svätý Otec nestanovil strop svojej liečby.

Ako to myslíte?

Ak niekto povie, že už nechce, aby ho uspali a dali mu umelú pľúcnu ventiláciu, hoci z lekárskeho hľadiska by to už mohlo byť opodstatnené, tak sa to nerobí.

Pápež si mohol stanoviť istý strop. Teraz dostáva vysokoprietokový kyslík a neinvazívnu ventiláciu. Nevieme však, či to je strop, ktorý vyžaduje jeho stav, alebo je to strop, ktorý si stanovil on a možno by už bolo treba aj invazívny prístup. Je to však iba špekulácia.

Kedy vlastne lekár rozhodne, že už treba invazívnu ventiláciu?

Ak nedosiahneme nejaké cieľové hodnoty, ktoré umožňujú stabilizovaný stav, procedúrami, ktoré sme robili doteraz. To znamená neinvazívnu ventiláciu, vysokoprietokový kyslík, respiračnú fyzioterapiu, odsávanie sekrétov a celú podpornú liečbu, ktorú má.

Ak by toto všetko nestačilo a mal by stále nízke hodnoty kyslíka a hrozilo by poškodenie ostatných orgánov, vtedy je na mieste urobiť ďalšie opatrenia. Môže to byť invazívna pľúcna ventilácia alebo dokonca to môže byť extrakorporálna membránová oxygenácia.

V tom prípade sa použije prístroj, cez ktorý preteká krv, a ten robí oxygenáciu, nasycuje krv kyslíkom. Ale to sú už špekulácie, ak by sa jeho stav zhoršoval. Je otázka, čo si Svätý Otec stanovil ako strop, či sa chce dať uspať a zaintubovať a byť závislý od prístrojov.

Pacient s takouto diagnózou cíti bolesť, trpí?

To vám môžem rovno povedať, že ten človek trpí. Nemusí ísť priamo o bolesť, ale neustály pocit nedostatku vzduchu, veľa hlienov, ktoré neviete vykašľať, plus pískanie a chrčanie – to všetko spôsobuje utrpenie.